Заполняй форму и жди обратного звонка! С помощью анкеты можно оформить декларацию для пациента с 14 лет ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Страна рождения Город рождения Твой телефон ВРАЧ, КОТОРОГО ТЫ ВЫБРАЛ (не обязательно) ДОКУМЕНТЫ Идентификационный код (ИНН) Тип документа (паспорт, ID-карта) ПаспортID-карта Серия и/или номер документа Орган выдачи документа Дата выдачи документа Срок действия документа (только для ID-карты) Уникальный номер записи в реестре (только для ID-карты) АДРЕС ПРОЖИВАНИЯ Область Район Населенный пункт Тип адреса (улица/проспект/проулок) Улица Номер дома Номер квартиры КОНТАКТ ДЛЯ ЭКСТРЕННОЙ СВЯЗИ Фамилия Имя Отчество Номер телефона
