Заповнюй форму та чекай на зворотній дзвінок! За допомогою анкети можна оформити декларацію для пацієнта з 14 років ПАСПОРТНІ ДАНІ Прізвище Ім'я По батькові Дата народження Країна народження Місто народження Твій телефон Лікар, якого ти обрав (не обов'язково) ДОКУМЕНТИ РНОКПП(ІПН) Тип документу (паспорт, ID-карта) Серія та/або номер документа Орган видачі документа Дата видачі документу Термін дії документу (тільки для ID-карти) Унікальний номер запису в реєстрі (тільки для ID-карти) АДРЕСА ПРОЖИВАННЯ Область Район Населений пункт Тип адреси (вулиця/проспект/провулок) Вулиця Номер будинку Номер квартири КОНТАКТ ДЛЯ ЕКСТРЕНОГО ЗВ'ЯЗКУ Прізвище Ім'я По батькові Номер телефону
